quarta-feira, 21 de maio de 2008

Sobre a Mentira



Porque as Pessoas Mentem é um artigo interessantíssimo de Fábio Augusto Caló. Veja o trecho que destacamos para transcrever aqui:"Há uma área de pesquisa em psicologia que se chama “correspondência entre o fazer e o dizer”, que investiga as variáveis relacionadas ao que se pode chamar de “dizer a verdade” ou “contar mentira”. Estudos (Paniagua, 1989; Lima, 2004) têm investigado situações geradoras da apresentação de relato coerente (verdade) ou relato incoerente (mentira). Os parágrafos a seguir estão baseados numa interpretação dos achados desses autores. Pode-se dizer que há uma dicotomia, que seria falar a verdade, ou seja, descrever de forma coerente fatos acontecimentos comportamentos ou contar mentira, que seria apresentar uma afirmação pouco adequada ou incompatível com o que, de fato, ocorreu. Tanto falar a verdade quanto contar uma mentira, são comportamentos verbais aprendidos e mantidos pelas conseqüências que produzem, em primeiro lugar, para aquele que fala. Assim, se alguém é beneficiado por contar uma mentira, tal comportamento pode ser aprendido. Se mentir mais vezes trouxer “vantagens”, ele será mantido em alta freqüência. É importante, ainda, considerar que o comportamento de mentir pode afastar ou adiar conseqüências desagradáveis, como no exemplo do marido infiel que insiste em dizer à sua mulher que não cometeu traição. Assim sendo, mentir também seria aprendido e mantido. As crianças mentem com freqüência para seus pais quando estes costumam repreendê-las pelo que fazem, quando punem deliberadamente seus relatos sobre o que consideram ser errado ou quando limitam muito as possibilidades sobre o que as crianças podem fazer. Então, elas mentiriam para ter a oportunidade de brincar com um coleguinha que não é benquisto pela sua família, mentiriam sobre ter realizado a tarefa de casa para assistir ao seu desenho favorito. É necessário diferenciar o comportamento de mentir enquanto relato em desacordo com acontecimentos/ fatos do relato impreciso sobre algo pela falta de habilidade em descrever. Na mentira, uma pessoa tem consciência de que (sabe que) sua descrição não é coerente com o que fez. Por outro lado, uma secretária pode relatar (incoerentemente) ao chefe que entrou na primeira sala à direita do corredor da empresa e não atendeu à solicitação dele porque a sala estava fechada. Ela apresenta este relato (que não é verdadeiro) por não ter aprendido a diferença entre esquerda e direita. " Veja o artigo todoReferênciasSanto Agostinho, Le mensonge (De mendacio), Primeira parte, 1ª seção, 111, 3, trad. fr. G. Combes, em Oeuvres de Saint Augustin, Paris, 1937-1948, T. 2, p. 237, citado em Derrida, Jacques. História da mentira: prolegômenos. Estud. av. 1996, vol. 10, no. 27, internet, disponível em cliqueCatalán JL -Mentira y Autoestima, Psicologia On-Line, Internet, disponível em , consultado em agosto de 2006


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("korsakoff syndrome"[MeSH Terms] OR Korsakoff Syndrome[Text Word]) AND ("psychotic disorders"[MeSH Terms] OR Psychotic Disorders[Text Word])


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and
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Korsakoff Syndrome
"korsakoff syndrome"[MeSH Terms] OR Korsakoff Syndrome[Text Word]
Psychotic Disorders
"psychotic disorders"[MeSH Terms] OR Psychotic Disorders[Text Word]
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Korsakoff Syndrome and Psychotic Disorders

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"psicose"[Substance Name] OR psicose[Text Word]
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psicose
"psicose"[Substance Name] OR psicose[Text Word]
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psicose

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"psicose"[Substance Name] OR psicose[Text Word]

terça-feira, 20 de maio de 2008

Agressão ao psiquismo




O medo pode matar, e isso não é nenhuma novidade na medicina. A ansiedade, que é a versão civilizada do medo, também mata. Os atos de violência, em qualquer de suas formas, desde violência coletiva, como é o caso da guerra, dos atentados, das violações de direitos, etc, até a violência individualizada, como são os assaltos, os estupros, a tortura, etc. podem ser comparados à uma espécie de câncer da alma.
As vítimas diretas ou indiretas (familiares, testemunhas, etc) da violência correm um risco de desenvolverem algum transtorno emocional em torno de 60%, enquanto a porcentagem da população geral tem este mesmo risco reduzido a 20%.
Ações violentas sobre o psiquismo humano são aquelas que afetam profundamente a vida psíquica do ser humano, isto é, que prejudicam o conforto psíquico. Submetida a essas ações violentas sobre o psiquismo humano, a pessoa deixa de ser dona e senhora de seu eu, deixa de governar-se e determinar-se a si mesma, perdendo, conseqüentemente, o domínio de seu ser e de sua liberdade.
As Vítimas do Terrorismo e Transtornos Mentais.Carmem Leal, Presidente da Sociedade Espanhola de Psiquiatria, reconhece que as situações catastróficas como aquelas ocorridas no World Trade Center, podem aumentar muito a incidência do Transtorno de Estresse Pós-traumático. Não obstante, preocupa-se também com a possibilidade de uma possível supervalorização diagnóstica para esse transtorno. Alerta que nem todo o mundo está sofrendo do Transtorno de Estresse Pós-traumático. Estar angustiado, ansioso ou “nervoso”, estar reagindo emocionalmente de uma maneira algo estranha por alguns dias não significa ter, obrigatoriamente, Transtorno de Estresse Pós-traumático”.
Algumas observações têm constatado que só um terço das pessoas expostas a estas situações traumáticas, não apenas às situações que envolvam terroristas, mas também as catástrofes naturais, acidentes viários e, inclusive, a violência doméstica, tem probabilidades de apresentar o Transtorno de Estresse Pós-Traumático (Shalev, 1992). Outras pesquisas chegam a 54% (Weisaeth, 1989).
Apesar disso, estudos psiquiátricos, particularmente dirigidos à questão terrorista, têm demonstrado que suas vítimas apresentam o dobro da porcentagem de risco que tem a população geral de padecer algum transtorno mental.Até muito recentemente a psicopatologia vinha negligenciando o Transtorno de Estresse Pós-Traumático. Agora, após World Trade Center, parece ter ficado claro que a prevalência do Estresse Pós-Traumático irá aumentar. Primeiramente porque os profissionais da área de saúde mental têm cogitado tal diagnóstico com mais flexibilidade. Em segundo, porque, de fato, a periculosidade e a expectativa insegura têm aumentado muito no ser humano dos grandes centros.
Medina Amor, Pérez e Gancedo, em 2001, procederam um estudo realizado sobre uma mostra de 75 pacientes que apresentavam sintomas de Transtorno de Estresse Pós-Traumático relacionado com o terrorismo urbano, envolvidos em atentados terroristas.
Esses autores acharam oportuno diferenciar a sintomatologia do Transtorno de Estresse Pós-Traumático, segundo as distintas fases evolutivas desse transtorno. Num primeiro momento os pacientes da amostra experimentaram uma série de sintomas clínicos, tais como, sensação de vazio, desesperança, anedonia (perda do prazer com as coisas), tensão interior, ansiedade, medo, sensação de estranheza e outros. Esses sintomas apareceram junto com atitudes pessoais, do tipo hostilidade, desconfiança, isolamento e, tudo isso, sobre um estado de hiperatividade, irritabilidade, hipervigilância, sobressalto aumentado e outros sintomas próprios do Transtorno de Estresse Pós-Traumático. Esses últimos, os sintomas do Transtorno de Estresse Pós-Traumático, permaneceram em segundo plano, mais atenuados.
Em seguida o quadro inicial evoluiu, de forma progressiva, para uma série de alterações emocionais mais características do Transtorno de Estresse Pós-Traumático, que estiveram atenuados num primeiro momento, surgindo então os sintomas típicos do Transtorno de Estresse Pós-Traumático, tais como, a experimentação de lembranças intrusivas, as condutas de evitação, o desinteresse pelas coisas, distanciamento social, embotamento afetivo, perturbações nas relações interpessoais, impulsividade e disforia crônica.
O Transtorno por Estresse Pós-traumático é uma categoria de diagnóstico psiquiátrico desenvolvido a partir de 1980 através das classificações internacionais (CID.10 e DSM.IV). Essa categoria de diagnóstico permitiu unificar uma serie de outras categorias de doenças reativas a acontecimentos traumáticos, anteriormente dispersas na psiquiatria.
Atualmente, o diagnóstico Transtorno de Estresse Pós-Traumático está cada vez mais freqüente, tanto no campo pericial, a propósito das demandas de reparação médico-legal, até nos atendimentos de massa depois de atentados como o do World Trade Center e afins (bioterrorismo, etc).
O terrorismo, por sua vez, é uma das manifestações da violência que, nos últimos anos e junto com grandes catástrofes naturais, tem contribuído para sensibilizar a opinião médica e pública sobre a patologia Pós-Traumática.
Sabe-se hoje, serem muito freqüentes as seqüelas psico-traumáticas nas pessoas afetadas por atentados terroristas. Shalev (1992) encontra 33% de Transtorno de Estresse Pós-Traumático em vítimas civis israelitas. Medina et al. cita outros autores, como, por exemplo, Loughrey, que encontra 23% de Transtorno de Estresse Pós-Traumático em 499 vítimas do terrorismo em Irlanda do Norte, Abenhaim, com incidência de 18 % de Transtorno de Estresse Pós-Traumático em 354 vítimas de 21 atentados produzidos em França de 1982 a 1987 e, finalmente, Weisaeth, para quem a incidência do Transtorno de Estresse Pós-Traumático chega a 54% em vítimas do terrorismo e da tortura.
Evolução dos quadros de Estresse Pós-TraumáticoO Transtorno de Estresse Pós-Traumático é uma condição emocional muito forte e capaz de causar outros graves problemas psíquicos. Felizmente, a maioria das vítimas de atentados, ou mesmo de uma guerra, não sofre deste transtorno em sua forma mais severa, mas isso não implica que muitas dessas pessoas não requeiram ajuda. Além disso, existem trabalhos demonstrando o valor do diagnóstico precoce de Transtorno de Estresse Pós-Traumático para se evitar outros problemas mentais no futuro.
Alguns estudos têm enfatizado fortemente que a severidade e a persistência (cronicidade) do Transtorno de Estresse Pós-Traumático seriam proporcionais à magnitude do acontecimento traumático. Esse ponto de vista evolutivo, notadamente empírico tem sido apoiado por numerosos estudos, segundo Medina Amor, tais como, veteranos da guerra do Vietnam e do Golfo (Buydens-Branchey, 1990 – Solomon, 1993), sobreviventes de campos de concentração (Porot, 1985 – Niederland, 1968), sobreviventes de grandes catástrofes (Holen, 1991 - Lima, 1991), sobreviventes de graves acidentes de trânsito (Brom, 1993), vítimas de agressão sexual (Lopez, 1992 – Foa, 1993 – Bownes, 1991) e vítimas de outros graves acontecimentos (Benedek, 1985).
O diagnóstico do Transtorno por Estresse Pós-Traumático do CID-10 baseia-se nos seguintes sintomas básicos:
a. - Atitude psíquica de reviver o trauma, através de sonhos e de pensamentos durante a vigília; b. - Comportamento de evitação persistente de qualquer coisa que lembre o trauma e embotamento da resposta a esses indicadores; c. - Estado afetivo hiperexitado persistentemente.
Do ponto de vista clínico, é bem possível que os Transtornos Fóbicos dominem o quadro, como veremos abaixo, apresentando medo exagerado e sofrível para sair de casa ou para freqüentar lugares públicos se a vivência foi bomba, incêndio ou coisa assim. Também são freqüentes as Depressões persistentes com autodepreciação e sentimentos de ser uma carga para os demais.
Quadro Clínico do Transtorno por Estresse Pós-Traumático

Seja devido à comorbidade com a Depressão, seja pelo próprio Transtorno por Estresse Pós-Traumático, o paciente sente seu futuro desolador, turvo, e sem perspectivas. Depois da experiência traumática, a pessoa com Transtorno por Estresse Pós-Traumático mantém um nível de hiperatividade e hipervigilância crônica, com reação exagerada aos estímulos (sobressaltos, sustos) e descontrole emocional, tendendo ora à irritabilidade, ora ao choro.
Todos esses estudos sugerem que, de fato, é provável que alguns tipos de eventos sejam mais traumáticos que outros e produzam taxas e gravidades diferentes de Transtorno de Estresse Pós-Traumático. Outra observação importante nesses trabalhos é que o Transtorno de Estresse Pós-Traumático que aparece nas vítimas da violência terrorista não tem preferência em relação ao sexo, sendo acometidos de igual maneira tanto homens como mulheres diante dos atentados sobre a população civil.
Tentando estabelecer relações entre os ferimentos e traumas físicos recebidos nessas catástrofes e o grau do Transtorno de Estresse Pós-Traumático, Dab (1988) atesta que 80% das pessoas gravemente feridas desenvolveram o transtorno pós-traumático.
Nosso ponto de vista pessoal, entretanto, considera muito provável que as vítimas de atentados terroristas tenham a gravidade de seu quadro de Transtorno de Estresse Pós-Traumático influenciado tanto pela severidade dos eventuais ferimentos recebidos, pela magnitude do atentado (ou catástrofe) e, sobretudo, pela sensibilidade emocional de cada um.
Alguns estudos têm demonstrado que as vítimas mais afetadas por atentados ou outras formas de violência, ou seja, aquelas que desenvolvem e continuam mantendo um Transtorno de Estresse Pós-Traumático, podem vir a sofrer uma série de mutações em suas personalidades (por definição, ‘Alterações de Personalidade’).
Entre as características observadas nas Alterações de Personalidade decorrentes de experiências muito traumáticas, como são os atentados, guerras, etc, seriam:
Aumento dos sentimentos de ira ou vingança, Diminuição da capacidade de concentração, Aumento da agressividade e irritabilidade, Diminuição do interesses pelas coisas, Dores psicogênicas e psicossomáticas, Depressão e Ansiedade, Diminuição da capacidade de comunicação com os outros Diminuição da capacidade de externar sentimentos, Em muitos casos, sentimentos de em culpa.
Algumas dessas respostas emocionais pessoais podem ser consideradas normais, entretanto, se não tratadas adequadamente, podem transformar-se em reações patológicas ou crônicas.
Em países mais desenvolvidos, grandes esforços têm sido dirigidos para a prevenção de transtornos emocionais em vítimas da violência. Em relação ao terrorismo, há um certo consenso sobre os benefícios de uma intervenção psicológica e psiquiátrica imediatamente após o atentado. Esse atendimento imediato objetiva proporcionar informação adequada, ouvir o paciente, manejar sua ansiedade. Essas foram as conclusões de um congresso sobre esse tema, a Primeira Reunião Internacional de Vitimologia, realizada em Madrid, em 2001.

para referir:Ballone GJ -Agressão ao Psiquismo in. PsiqWeb, Internet - disponível em http://www.psiqweb.med.br/, revisto em 2005

PUB MED

Religion and psychiatric disorders in patients admitted to a university general hospital]
Autores: Soeiro RE,Colombo ES,Ferreira MH,Guimarães PS,Botega NJ,Dalgalarrondo P
Revista: Cad Saude Publica (Cadernos de saude publica / Ministerio da Saude, Fundacao Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saude Publica). Idioma: Português
Volume: 24 Edição: 4 Páginas: 793-9 Data: 2008 Apr

In order to evaluate the prevalence of psychiatric disorders in a Brazilian general hospital and their association with religious denomination and religiosity, 253 inpatients were interviewed. A socio-demographic questionnaire and an instrument for diagnosis of mental disorders (MINI-Plus) were applied. Distribution of religious denominations was: Catholic 63.2% (n=177), Evangelical Protestant 20.4% (n=57), Spiritist 4.3% (n=12), traditional Protestant 2.3% (n=8), and \\\"no religion\\\" 7.5% (n=21). Degree of religiosity was: very religious 43.2% (n=116), religious 46.9% (n=129), hardly religious 9.8% (n=27), and not at all religious 1.1% (n=3). Evangelical (Pentecostal) religious affiliation and frequent attendance at worship services were associated with fewer alcohol problems. Membership in an Evangelical (Pentecostal) church may thus have an inhibitory effect on alcohol dependence or abuse. Intensity of religiosity was moderately associated with overall prevalence of disorders, especially bipolar disorder. It is reasonable to conclude that extreme situations (very intense versus very limited religious participation) are related to this finding, associating both an exacerbated pursuit of religion and alienation from it with altered mental states.
PubMed ID: 18392356. [PubMed - in process]

Cochrane

Antipsicóticos para gestantes e puérperas com psicose não-afetiva (Cochrane Review)
Webb RT, Howard L, Abel KM
Esta revisão deve ser citada como: Webb RT, Howard L, Abel KM. Antipsicóticos para gestantes e puérperas com psicose não-afetiva (Cochrane Review) (Cochrane Review). In: Resumos de Revis�es Sistem�ticas em Portugu�s, Issue 4, 2007. Oxford: Update Software.

Resumo

Objetivos
Estabelecer se os benefícios de se tomar antipsicótico compensam os riscos para gestantes ou puérperas.

Antecedentes
Os antipsicóticos são prescritos com freqüência para mulheres que sofrem de transtornos psicóticos durante a gestação e o puerpério. Os efeitos colaterais são vários e complexos, podendo afetar a mulher, o feto, o neonato, a criança até um ano de idade e o desenvolvimento precoce da criança.

Estratégia de pesquisa
Foi realizada busca no The Cochrane Schizophrenia Group's Register (janeiro/2003) para a identificação de todos os estudos publicados sobre mulheres na gestação ou no puerpério. Verificamos todas as referências de todos os estudos identificados. Se tivéssemos encontrado estudos, teríamos contatado o autor principal de cada estudo incluído.

Critério de seleção
Ensaios clínicos controlados randomizados que avaliaram os efeitos de qualquer tipo de antipsicótico comparados com qualquer outro tratamento (incluindo assistência psicossocial padrão, qualquer outro antipsicótico, ou tratamento alternativo, como tratamento eletro-convulsivo ou terapia comportamental cognitiva) em gestantes e/ou puérperas com diagnóstico de transtorno psicótico não-afetivo.

Recompilação e análise de dados
As citações e, quando possível, os resumos foram independentemente verificados por revisores. Também avaliaram-se os trabalhos obtidos e sua qualidade. Os dados seriam extraídos independentemente por pelo menos dois revisores. Os desfechos binários seriam analisados em riscos relativos com intervalos de confiança de 95%.

Resultados principais
Não encontramos estudos que preenchessem os critérios de inclusão.

Conclusões dos revisores
As diretrizes e a prática clínica atuais para o uso de antipsicóticos em mulheres com transtornos psicóticos não-afetivos durante a gestação e o puerpério não são baseadas em evidências de ensaios clínicos controlados randomizados. Embora questões éticas tenham, até o momento, impedido a condução de ensaios clínicos controlados randomizados para pesquisar esse assunto, o uso continuado de antipsicóticos nesse grupo de mulheres gera, por si mesmo, problemas médicos e éticos importantes. São necessárias evidências de estudos grandes e pragmáticos que reflitam a prática médica de rotina, examinem os vários desfechos e quantifiquem, com precisão, os riscos e os benefícios para as mães e para as crianças. Assim, poderá haver comparação entre as diferentes opções de tratamento.

http://cochrane.bvsalud.org/cochrane/show.php?db=reviews_pt&mfn=134&id=&lang=pt&dblang=&lib=CCB

Cochrane:

psicose) - 5 encontrado(s)
· Resumos de Revisões Sistemáticas traduzidos ao Português (5)
· Resumos de Revisões Sistemáticas traduzidos ao Português (5)
Antipsicóticos para gestantes e puérperas com psicose não-afetiva (Cochrane Review)
Divisões médicas gerais versus unidades psiquiátricas especializadas para pessoas com psicoses agudas
Antipsicóticos para idosos com esquizofrenia de instalação tardia
Tratamento de pessoas com síndrome de Lennox-Gastaut
Tratamento para psicose por anfetamina (Revisão Cochrane)

Pesquisa DATASUS

Mortalidade- Paraíba
Óbitos p/Residênc segundo MunicípioMunicípio:CajazeirasPeríodo: 2005

Município
Óbitos p/Residênc
Fonte: MS/SVS/DASIS - Sistema de Informações sobre Mortalidade - SIMConsulte o site da Secretaria Estadual de Saúde para mais informações.

TOTAL 268
250370 Cajazeiras 268
População Residente - Paraíba
População Resident segundo MunicípioMunicípio: CajazeirasPeríodo: 2005
Município
População Resident
Fonte: IBGE - Censos Demográficos e Contagem Populacional; para os anos intercensitários, estimativas preliminares dos totais populacionais, estratificadas por idade e sexo pelo MS/SE/Datasus.
Ver nota técnica.Consulte o site da Secretaria Estadual de Saúde para mais informações.

TOTAL 56.870
250370 Cajazeiras 56.870
268/56.87=4,71

4,71X1000=4712,50

Pesquisa Anvisa

http://www.anvisa.gov.br/farmacovigilancia/alerta/federal/2004/federal_1_04.htm

Brasília, 18 de março de 2004DADOS DE SEGURANÇA: Risco de Acidente Cerebrovascular e Aumento da Mortalidade Associada à Utilização de Olanzapina em Idosos com Demência

O Centro Nacional de Monitorização de Medicamentos sediado na Unidade de Farmacovigilância /Anvisa vem informar que a EMEA Agência Regulatória Européia juntamente com seu Comitê Científico (CPMP) disponibilizou novos dados de segurança referente ao uso de olanzapina relacionada à demência. Os dados são provenientes de estudos clínicos que evidenciaram o aumento do risco de eventos cerebrovasculares e mortalidade em pacientes idosos que fizeram uso de olanzapina para o tratamento da demência associada a psicose e/ou alterações do comportamento. As análises dos dados dos ensaios clínicos revelaram que, pacientes idosos tratados com olanzapina quando comparados com placebo possuem o dobro da taxa de mortalidade. Verificou-se também que a ocorrência de efeitos cerebrovasculares triplicou nos doentes ao tomarem olanzapina. A alta mortalidade não foi associada à dosagem ou duração da exposição, mas a fatores de riscos predispostos tais como: idade, sedação, disfagia, má nutrição, desidratação, condições pulmonares (pneumonia, com ou sem aspiração) decorrentes do tratamento ou uso concomitante de benzodiazepínicos. A eficácia da olanzapina não foi estabelecida nesses ensaios.Em virtude da gravidade dessas reações a Unidade de Farmacovigilância alerta que:
Olanzapina não está indicada no tratamento de pacientes com demência associada a psicose e/ou alterações do comportamento.
Pacientes que fazem uso de olanzapina para o tratamento de alguns sintomas relacionados à demência devem procurar seus médicos para rever o tratamento.
Os neurolépiticos são utilizados em doentes que apresentem sintomas psicóticos e distúrbios comportamentais. Os dados atualmente disponíveis não são suficientes para confirmar a possibilidade de existirem quaisquer diferenças nos riscos de morte ou acidentes cerebrovasculares entre os neurolépticos atípicos e os convencionais. Os médicos devem ter presente o fato de que os riscos identificados para olanzapina não podem ser excluídos para outros neurolépticos atípicos ou convencionais. No Brasil a substância olanzapina se encontra sob controle da portaria 344/98 lista C1 "outras substâncias sujeitas a controle especial”. A empresa Eli Lilly do Brasil, uma das fabricantes do produto no Brasil, disponibilizou um informativo tipo “Prezado Dr. “ na página da farmacovigilância em “ cartas aos profissionais de saúde” relatando o problema, que poderá ser visualizado no link: http://www.anvisa.gov.br/farmacovigilancia/cartas/index.htmPreocupada em promover a utilização correta e segura dos medicamentos comercializados, a Unidade de Farmacovigilância/ ANVISA divulga essa informação e solicita a todos os profissionais de saúde que notifiquem a suspeita desta reação adversa (e todas as suspeitas de reação adversa a qualquer medicamento) por meio do https://www.anvisa.gov.br/multimidia/Formulario/notifica_med.asp


Referências consultadas: http://www.emea.eu.int/pdfs/human/press/pus/085604en.pdf (site externo) http://medicines.mhra.gov.uk/ (site externo)http://www.anvisa.gov.br/farmacovigilancia/cartas/index.htm

O Casamento



Talvez a maior causa de desarmonia conjugal seja a desinformação sobre as desigualdades masculino-feminina em relação à maneira de vivenciar a realidade e, inclusive, em relação à sexualidade. A crescente participação da mulher no mercado de trabalho e seu maior distanciamento daquilo que representava a mulher voltada à vida doméstica e à educação da prole, resultou em nova postura de desenvolvimento afetivo, social e educacional das novas gerações. Com isso a disponibilidade de tempo para que as pessoas se dedicassem a si mesmas e aos relacionamentos afetivos com os outros foi severamente prejudicado. O trabalho e a velocidade cotidiana afastaram as pessoas do convívio comum, isolando-as, cada vez mais a si mesmas. A família, como instituição social, sempre esteve sujeita às influências da cultura e da história e a idéia da família como um grupo relativamente bem estruturado envolvendo o pai, a mãe e os filhos, em um grande número de vezes não corresponde mais à diversidade dos modelos de família atuais e da realidade que muitas famílias vivem. Tem sido cada vez mais comum encontrarmos famílias compostas apenas de um adulto e as crianças, tendo em vista o divórcio, a viuvez ou adoções de crianças por pessoas solteiras. Conforme cita Almir Linhares de Faria, a família também parece ser uma instituição que freqüentemente atravessa crises. "Quando Adão, segundo a narrativa do Gênesis, diz ao Senhor: "Foi a mulher que tu me destes", eclode a primeira crise familiar. Aliás, a primeira família foi marcada por fortes crises, incluindo um fratricídio". Hoje, talvez como sinal dos tempos, a pessoa está vulnerável à todo tipo de crises e, inegavelmente, existem estreitas relações entre as crises individuais e as crises familiares e a crise individual acaba por repercutir no conjunto familiar. De modo geral, quem está bem consigo mesmo não incomoda aos demais, e a recíproca é verdadeira. Tenho visto casamentos fugazes devido ao desemprego, às dificuldades econômicas do casal, às dificuldades econômicas dos parentes próximos (a sogra teve que morar com o casal), aos transtornos de comportamento dos filhos (conduta, hiperatividade, etc) e outras circunstâncias adversas. Da mesma forma que existem alguns rompimentos conjugais devido à dificuldades existenciais de um dos membros do casal, tais como depressão, drogadicção, jogo patológico, alcoolismo, cleptomania, exibicionismo e mais um sem número de alterações. A sexualidade é também um dos fortes motivos para separação conjugal. O impulso sexual, tanto feminino quanto masculino, pode se manifestar através da sexualidade erótica ou da sensualidade sublime, embora hajam predominâncias. De modo geral, a mulher se satisfaz mais com a sensualidade sublime. O impulso sexual que atende à sensualidade sublime na mulher pode ter início no café da manhã, através de alguma demonstração de carinho por parte do parceiro, pode exacerbar-se se o parceiro abre a porta do carro, se demonstra qualidades desejáveis para um bom companheiro, como compreensão, participação, cumplicidade, etc. Finalmente, o impulso sexual feminino se completa com a intimidade na cama, considerando a penetração uma parte (nem sempre a mais importante) da importância sexual global do parceiro. Para a sensualidade, notadamente a sensualidade sublime, é ativada uma parte do Sistema Nervoso Central chamada de Sistema Límbico. Emoções e sentimentos, como ira, pavor, paixão, amor, ódio, alegria e tristeza são originadas no Sistema Límbico. A parte do Sistema Límbico relacionada mais especificamente às emoções e seus estereótipos comportamentais denomina-se circuito de Papez. Concluindo, do circuito de Papez faz parte uma região nobre chamada Hipotálamo e este, finalmente, é quem governa a expressão das emoções nos seres humanos. Portanto, o Hipotálamo regula a função de abastecimento do sistema endócrino e processa inúmeras informações necessárias à constância do meio-interno corporal (homeostasia). Coordena, por exemplo, a pressão arterial, a sensação de fome e, em nosso caso, o desejo sexual. Psiconeurologicamente pode-se deduzir que a maioria das emoções negativas compromete o Sistema Límbico a ponto de prejudicar o desejo sexual. Isso ocorre, por exemplo, na raiva, ira, depressão, ansiedade aguda, etc. A influência límbica sobre o sistema genital feminino aparece claramente nas alterações menstruais ocasionadas por razões emocionais. Menos visível, mas mais incômodas, são as alterações da libido igualmente ocasionadas por emoções. A sexualidade masculina, por sua vez, costuma ser mais relacionada aos lobos frontais e temporais. Verificou-se que lesões bilaterais dos lobos temporais, por exemplo, podem resultar na síndrome de Klüver-Bucy, caracterizada por comportamento hiper­sexual e outros desequilíbrios do comportamento social. O desejo sexual masculino se estimula mais pelos órgãos dos sentidos do que pelos sentimentos, como é o caso das mulheres. Para a sexualidade masculina é muito importante a visão, o tato, olfato. Talvez por causa da necessidade desses estímulos, o homem sente mais cobiça sexual que as mulheres, buscam mais novidades sexuais que as mulheres. Estas, entretanto, experimentam mais a cobiça por objetos de grande valor simbólico, como bilhetinhos, cartas, datas, músicas, jóias, perfumes, flores, etc. Números da Violência DomésticaNos EUA, estima-se que 4 milhões de mulheres por ano são vítimas de algum tipo de agressão séria por parte do companheiro, e cerca de 1 milhão por ano vítima de violência não fatal (Rush, 2000). O grupo que reporta mais violência é o dos 19 aos 29 anos de idade, alertando para a maior necessidade de prevenção nesta faixa etária (Bachman & Saltzman, 1995). Só no ano de 1996, as estatísticas oficiais dão conta que 1,5 milhões de mulheres e 834.700 homens sofreram abuso físico ou sexual por parte do seu companheiro (Tjaden & Thoennes, 2000). Em 1998, cerca de 1.830 homicídios foram atribuídos ao companheiro, sendo que 3/4 das vítimas são mulheres (Rennison & Welchans, 2000). Entre os anos de 1993 e 1998, cerca de 2/3 das vítimas de abuso pelo companheiro referem seqüelas físicas, enquanto que 1/3 reporta apenas ameaças ou tentativas de violência.Entre as vítimas com seqüelas graves (por exemplo, ossos partidos, perfurações de balas) a percentagem entre homens e mulheres é bastante semelhante (4 e 5% respectivamente), o mesmo não acontecendo para as seqüelas menores (por exemplo, cortes e feridas), que são mais frequentemente encontradas nas mulheres (mais de 4/10) do que nos homens (menos de 3/10).Sugarman e Hotaling (1989) identificaram onze trabalhos que relatam as elevadas taxas e agressão física no contexto das relações íntimas pré-maritais, que variam entre 20 e 59%. Ainda estes autores, utilizando uma amostra de estudantes americanos, estimam que cerca de 33% dos homens tiveram comportamentos de abuso físico e 36% das mulheres foram vítimas deste tipo de abuso no contexto das suas relações interpessoais íntimas.Por sua vez, Bergman (1992), numa amostra de estudantes pré-universitários americanos, encontra que 15,7% das mulheres e 7,8% dos homens referem abuso físico por parte do companheiro. Carver (2000), numa amostra de estudantes (pré-universitários) americanos do sexo feminino que responderam às Revised Conflict Tactics Scales (CTS-2, Straus, Hamby, Boney-McCoy, & Sugarman, 1996), observa também que um número elevado de mulheres está envolvido numa relação violenta com o companheiro (52%).Mais recentemente, Straus, Aldrighi, Borochowitz, Brownridge, Chan, Figueiredo, et al. (2002) considerando a prevalência de abuso físico numa amostra de 3.086 estudantes universitários de ambos os sexos oriundos de 14 países, mostram que 28,2% dos sujeitos inquiridos relatam ter perpetrado algum tipo de abuso físico sobre o companheiro (27,7% do sexo masculino e 28,7% do sexo feminino). Para, além disso, em 9,7% da amostra estão presentes formas mais severas de abuso físico, embora esta prevalência oscile consoante os países entre 16 e 51%. Quando se comparam os diferentes locais onde o estudo foi realizado, é no México (Juarez) que se encontram valores superiores de abuso físico no relacionamento íntimo (referido por 51% dos participantes), nomeadamente nas suas formas mais severas (15,9%). Entre os países em que é menor a prevalência de abuso físico perpetrado sobre o companheiro, encontra-se o Canadá (Hamilton), tanto para o abuso físico total (16,1%), como para as formas mais severas deste tipo de abuso (5,8%). Portugal e Israel apresentam valores ligeiramente inferiores à maioria dos países, no que concerne ao abuso físico, quer em termos gerais (20%), quer no referente às suas formas mais severas (7,1%). (Carla Paiva & Bárbara Figueiredo)

Diagnóstico Psiquiátrico



Quem é louco e quem é normal? - Essa é uma questão que tem estimulado discussões sem fim. Muitas vezes as pessoas afirmam, num desabafo e por razões pejorativas, que fulano é louco, não exatamente como um diagnóstico médico, como fariam chamando alguém de diabético, mas no sentido extremamente depreciativo.
Essas mesmas pessoas, outras vezes, tantando mesclar a psiquiatria à alguma linha filosófica, lançam mão da retórica cansativa sobre a impossibilidade de se rotular alguém de louco, uma vez que a definição do normal é imprecisa. Esse malabarismo mental inviabiliza a primeira questão de se xingar alguém de louco, já que isso não deve existir.
Denominar alguém de louco atende desde uma vocação depreciativa, como vimos, até uma espécie de elogio, dependendo da entonação:".... acho ele tão loucão...", como uma característica socialmente fascinante. Difícil entender.
Na prática, entretanto, podemos dizer que um tratamento psiquiátrico é pensado sempre que uma manifestação psíquica incomoda o sistema sócio-cultural, a família ou faz sofrer o indivíduo. A internação psiquiátrica é solicitada proporcionalmente ao grau dos dois primeiros.
Teoricamente, entretanto, os assuntos pertinentes à loucura, aos loucos e ao diagnóstico psiquiátrico parece despertar interesses nas mais variadas áreas da atividade humana. Sobre a loucura há discursos filosóficos, antropológicos, sociológicos, policiais, forenses e até, porque não?, psiquiátricos. Afinal, nós psiquiatras também gostaríamos de participar da questão da loucura. Mas não é nosso objetivo tecer considerações sobre outros enfoques da Doença Mental além dos limites da medicina, da psiquiatria e da psicopatologia.
Popularmente ou culturalmente, o problema da Doença Mental, notadamente daquela doença mental responsável pela superlotação dos hospitais psiquiátricos, resume-se à alguém cujo comportamento difere dos demais e é capaz de provocar algum grau de ansiedade e constrangimento social. Para o diagnóstico médico, entretanto, não basta o incômodo social ou familiar.
Existe uma notória reivindicação da sociedade em geral, e da família em particular, para a reclusão e tratamento asilar das pessoas consideradas alienadas. O hospício torna-se, então, uma necessidade social para este tipo de doente mental, que nem sempre é o mesmo doente mental reconhecido pela psiquiatria. A internação é tão mais solicitada quanto maior o grau de estranheza produzido pela pessoa em seu meio (1).
Os critérios (culturais) de internação para o paciente causador de constrangimento e estranheza nem sempre tem levado em consideração o sofrimento da pessoa problemática, como acontece com as internações em outras especialidades médicas. A exclusão do nosso doente do mundo dos normais atem-se, quase exclusivamente, ao aspecto comportamental.
Aqui, na questão do diagnóstico social da loucura, a unidade de observação é o ATO do paciente. Assim sendo, grande parte das internações psiquiátricas tradicionais, para não dizer a maioria delas, acaba atendendo muito mais a socidade e/ou a família do que o paciente propriamente dito.
Na realidade, se fosse possível uma psiquiatria institucional livre e emancipada das pressões político-sociais, seriam internadas pessoas não apenas em decorrência de seus atos mas, sobretudo, em razão de seus sofrimentos e suas limitações. Isso quer dizer que, enquanto a sociedade tem uma preocupação centrada exclusivamente no ato da pessoa, a psiquiatria se preocupa também e, predominantemente, com os sentimentos.
Com freqüência, as alterações emocionais e sentimentais que tocam intimamente a pessoa, resultam em algum tipo de prejuízo nas condutas sociais e na realização pessoal. Não obstante, alguns dos mais sublimes e dolorosos sentimentos, como é o caso da angústia e da depressão, podem não provocar estranheza, preocupação ou sofrimento nos demais. Eles fazem sofrer apenas a pessoa.
Muitos desses pacientes poderiam se beneficiar, de fato, de uma internação psiquiátrica, mas acabam relegados ao descaso. Seus atos, tímidos e retraídos, só incomodam à eles próprios e não aos demais. Esses pacientes apresentam uma maneira peculiar de viver e de sentir a vida, cuja compreensão evoca uma outra unidade de observação que não o ato; trata-se da PERSONALIDADE.
Desta forma, há uma conceituação de Doença Mental, populesca e leiga, julgando a sanidade do indivíduo de acordo com seu comportamento, de acordo com sua adequação às conveniências sócio-culturais como, por exemplo, a obediência aos familiares, o sucesso no sistema de produção, a postura sexual, etc. Há, por outro lado, uma outra conceituação mais refinada e interessada particularmente no enfermo e no profissional que o assiste. Sempre houve e continuará havendo, choques contundentes entre estas duas maneiras de entendimento da Doença Mental. Neste campo de batalha sofrem, além das vítimas envolvidas, também o profissional da saúde mental. Este estudioso da psicopatologia vê seus conceitos científicos brutalmente deturpados por interesses sócio-culturais que ultrapassam a seara de sua ciência.
Não será possível um estudo da psicopatologia sem que haja um reconhecimento da existência da Doença Mental. Esta questão, embora possa parecer, não é tão absurda. Principalmente quando conhecemos alguns esdruxulismo da antipsiquiatria que negam a existência da Doença Mental. Este tipo de cegueira científica assume aspectos hilariantes quando transportadas para outras áreas da medicina; imaginem se algum dissidente resolvesse inventar a anticardiologia, com o propósito de terminar de vez com todas cardiopatias, ou a anti-gastroenterologia, a anti-reumatologia, e assim por diante.
Houve até quem tenha proposto a extinção sumária e completa de todos hospitais psiquiátricos, como se isso bastasse para terminar de vez com os doentes mentais. Seria o mesmo que propor a extinção de todas as maternidades para controlar, definitivamente, a natalidade. Ou seja, algum intelectóide excêntrico tentando matar o vírus da má utilização social da psiquiatria propondo a eutanásia desta área da ciência.
Dizer que a esquizofrenia é uma situação de crise microsocial, ou que a loucura é sempre uma viagem que liberta e enriquece a pessoa, representam tentativas frustras de negar o conceito de Doença Mental (2,3). O entusiasmo por esta tirania retórica é tanto, ao ponto de Cooper não titubear em afirmar que não há a nenhuma evidência inequívoca para apoiar a inclusão da esquizofrenia como entidade mórbida no campo da nosologia médica (4). Talvez devêssemos recuar uns quatrocentos anos e incluir esses percalços emocionais na esfera da demonologia, esquecendo de vez toda esta história de neurotransmissores e neuroreceptores.
Normalmente estas posturas discursivas, avessas à ciência, garantem uma certa notoriedade aos seus autores pelo esdruxulismo das afirmações. Garantem, essas afirmativas exóticas, um consultório e agenda cheias e, ao mesmo tempo, refletem conclusões de pessoas cuja erudição está muito mais atrelada à literatura romanesca que à prática médica da loucura. De qualquer maneira, a ficção sempre nos atraiu e não deixa de ser um exercício de pródiga imaginação.
Uma das peculiaridades da Psicopatologia, é o duplo aspecto com que os distúrbios psíquicos se apresentam: as alterações quantitativas e as alterações qualitativas. Na obstetrícia, por exemplo, observamos apenas alterações qualitativas: a mulher está grávida ou não está grávida. Também na dermatologia, a pele está íntegra ou lesada, da mesma forma na ortopedia, na reumatologia, na neurologia e assim por diante. O paciente psiquiátrico, por sua vez, pode apresentar uma alteração na qualidade do ser, ao lado de uma alteração na quantidade do fenômeno psicopatológico.
Desta forma, as alterações psicopatológicas ou os desvios da normalidade acontecem tanto do ponto de vista qualitativo como quantitativo, freqüentemente ambos e simultaneamente. A angústia e a depressão, por exemplo, são acontecimentos psíquicos experimentados por todos indivíduos da espécie humana em maior ou menor grau, ao menos em algum momento da vida (quando não sempre). Porém, em algumas situações estes sentimentos podem aparecer em quantidade que ultrapassa os limites considerados normais.
Embora todos tenhamos experimentado a angústia e a depressão, a partir de algum limite pouco preciso estas ocorrências passam a ser consideradas patológicas, tanto quanto passam a produzir sofrimento. Está aí o aspecto quantitativo. Nestes casos, a polêmica entre as várias tendências reside na delimitação dos limites quantitativos entre o normal e o patológico; trata-se de um determinado ponto além do qual o fenômeno pudesse ser considerado mórbido e patológico. Talvez fosse muito mais adequado, pensarmos no não-normal e no patológico ao invés de tentarmos delimitar o normal. Esta dificuldade aparece, também, em várias outras áreas da medicina: tentar definir um coração normal, um pulmão normal, uma função digestiva normal, uma função endócrina normal. Uma definição irrefutável sobre o normal, embora ridícula pela obviedade, seria afirmar que é o estado isento da doença e capaz de proporcionar uma felicidade e bem estar plenos.
Foram inúmeros os autores que contribuíram expressivamente para a conceituação do normal. Cito apenas três deles, cujas palavras parecem simpáticas, embora tantos outros tenham se dedicado ao tema com sabedoria:
"Normalidade é a capacidade para aprender pela experiência, de ser flexível e adaptar-se a um ambiente em transformação". L.Kubie
"Normalidade é a habilidade para se adaptar ao mundo exterior com satisfação e para dominar a tarefa de culturação". K. Menninger
"Normalidade é a capacidade de viver sem medo, culpa ou ansiedade, e de assumir a responsabilidade pelas próprias ações". O.Rank(5)
Percebemos, nas definições acima, uma preocupação em associar a normalidade à adaptação; adaptação ao mundo externo, adaptação às mudanças e ao novo. Além disso, falam também na associação da adaptação com a satisfação (felicidade e prazer) e adequação ao universo cultural, sem o qual o homem é nada. Finalmente, aparece a normalidade na ausência de sentimentos desagradáveis, como o medo, a culpa e a ansiedade, juntamente com uma qualidade valorativa, a responsabilidade.
Em relação ao elemento qualitativo dos fenômenos psíquicos, o conceito de patológico consegue uma certa concordância cultural. Um delírio, por exemplo, não é um fenômeno que acontece no psiquismo da maioria das pessoas, como acontece com a angústia ou com a depressão, portanto, sua existência não se prende à uma variação da quantidade de sintomas compreensíveis e habituais, mas sim, uma qualidade nova e um novo fenômeno psíquico. Da mesma forma a alucinação, a confusão mental, a demência, etc.
De modo a facilitar o reconhecimento da possibilidade de Doença Mental, assim como faz a medicina geral em relação às demais doenças, podemos aceitar a utilização de três critérios a serem utilizados conjuntamente e articuladamente uns com os outros:
I - o critério estatístico;II - o critério valorativo e;III - o critério intuitivo.


1 - Critério Estatístico

Pelo critério estatístico, normal seria o mais freqüente numericamente definido, aquilo que é compatível com a maioria (6). Na medicina, de um modo geral, ao se estabelecer a dosagem de glicose normal no sangue das pessoas, verificou-se a média das dosagens num grupo de indivíduos tomando-a como padrão de normalidade. Estatisticamente normal, se diz, da mesma forma como se fez com tantos outros parâmetros antropológicos de normalidades: pulsação, tensão arterial, correspondência peso-altura, duração do ciclo menstrual, acuidade visual, etc.
Evidentemente, nenhuma das cifras biológicas do estatisticamente normal tem um valor numérico absolutamente rígido e definitivo, pois, como sabemos, o ser humano não é um arranjo matemático e estatístico. Existem faixas de normalidade, ou seja, o normal fica situado entre este e aquele valor. É o caso da glicemia, por exemplo, com o normal entre 90 e 110 mg%, ou a freqüência cardíaca, com o normal entre 70 e 90 batimentos por minuto.
Dentro deste critério estatístico, devemos ter em mente o seguinte: nem sempre o habitual é normal ou ainda, nem sempre o excepcional é patológico. Portanto, as exceções à regra estatística devem ser valorizadas de forma a tornar este critério apenas relativamente válido, se considerado isoladamente. Os dentes cariados, por exemplo, embora muito freqüentes e habituais não são dentes normais. Este caso, de exceção do critério estatístico, quando trazido para a psicopatologia, pode despertar enganos grosseiros.
Há uma tendência íntima, imperceptível e enganosa, em considerarmos normais todas as reações emocionais que conseguimos compreender e que, ao mesmo tempo, possam ser habituais nos indivíduos submetidos à determinados estímulos. Porém, como vimos, não será pelo simples fato de tal reação ser muito freqüente, ou ser compreensível que, automaticamente, deva ser considerada normal. Uma mocinha, por exemplo, que "desmaia" diante do estresse de presenciar uma briga ferrenha entre seus pais, embora seja compreensível, não é normal pois, como diz os padrões médicos, o "desmaio" ou a perda de consciência jamais poderá ser considerado uma situação normal.
De outra forma, vamos considerar a gravidez gemelar como exemplo de exceção à regra estatística; embora não seja habitual a gravidez de gêmeos, jamais poderá ser considerada patológica. O mesmo raciocínio se aplica ao QI de 140 ou à alguma habilidade pródiga de memória, ambos considerados qualidades incomuns, entretanto, não poderiam ser consideradas patológicas por causa disso. No máximo podemos falar em não-normal para estes casos, mas o termo doença não se encaixa aqui.
De um modo geral, o critério estatístico deve servir para destacar da população o não-habitual, o diferente ou o não-normal e, isoladamente, isso não é suficiente para autorizar declarar este incomum como doença. O próprio sistema cultural vigente se incumbe de argüir os comportamentos que excedem os limites da suposta faixa de normalidade e os pensamentos que escapam de uma pretendida faixa de coerência e realismo. Desta forma, ou seja, estatisticamente, os comportamentos são considerados bizarros, inadequados, esquisitos, aberrantes, etc, ou os pensamentos incoerentes, sem nexo, irreais. As afirmações populares de que "... fulano não fala coisa-com-coisa..." ou que "... fulano se comporta de maneira estranha" são avaliações motivadas pelo critério estatístico.
É importante sublinhar a ausência de UM PONTO fixo e bem delimitado de normalidade para o ser humano, no que diz respeito à sua postura diante da vida. Há sim, uma FAIXA de normalidade para sua maneira de existir, da mesma forma como existe uma faixa de normalidade para tantos outros parâmetros antropológicos.
Esta tal faixa de normalidade pode ser bastante ampla e elástica, dependendo das concepções e tolerâncias do sistema sócio-cultural, porém, mesmo considerando esta flexibilidade, ela sempre terá limites. São limites além dos quais o indivíduo passa a produzir estranheza em seu ambiente. Uma pessoalevada a uma Unidade Psiquiátrica de Urgência por estar andando nua pela rua, por exemplo, poderá alegar que faz isso devido ao calor ou porque é carnaval e, habitualmente, nesta época a TV mostra publicamente tantas cenas de nudez ao ponto de, sendo ele apenas mais um carnavalesco, achar-se no direito de também desnudar-se.
Pelo critério estatísticos a sociedade percebe logo que esta pessoa difere da maioria que anda vestida, portanto, pode-se dizer que sob esta ótica ele é não-normal. A faixa de tolerância de normalidade reconhecida pelo sistema é ampla e pode autorizá-lo a andar de terno, sem paletó, sem gravata, sem camisa, de bermudas, de calção, de shorts ou até de maiô, nu porém, foge da faixa de tolerância aceitável pelo sistema sócio-cultural. Trata-se de uma questão comportamental.
Outro exemplo sugestivo da utilização do critério estatístico, agora no que diz respeito aos sentimentos, pode ser observado no caso da perda de um ente querido. Digamos que a maioria da população experimenta uma reação de luto e perda com depressão, angústia, ansiedade, etc, durante um determinado período que se tem em mente. Existem pessoas que reagem a esta perda por um período muitas vezes mais prolongado, afastando-se pois, da maioria dos outros indivíduos submetidos ao mesmo estímulo ou à mesma situação de perda. Muito embora tais sentimentos possam ser perfeitamente compreensíveis diante da situação, mesmo assim esta reação será incomum ou não-normal. Isso, do ponto de vista da intensidade e duração.
O critério estatístico em psicopatologia, tem um valor complementar e coadjuvante e deve servir apenas como um parâmetro de não-normalidade. Juntamente com esta suspeita estatística do não-normal, devemos considerar um complexo conjunto de circunstâncias associadas à não-normalidade em pauta, como por exemplo, as contínuas alterações dos padrões que regem a vida em sociedade, os hábitos sociais, o sítio temporal e social em que se insere o indivíduo e, principalmente, o contexto existencial que reveste a vivência em apreço.
É fato sabido o grande número de sintomas anteriormente considerados neuróticos e que hoje aparecem em 90% da população como parte da modernidade da vida, portanto, trata-se de uma relatividade temporal da sintomatologia neurótica. Da mesma forma, existem determinadas atitudes perfeitamente aceitas em certas culturas e consideradas aberrantes em outras. Também uma espécie de relatividade cultural da morbidade neurótica. Além destas duas variáveis do critério estatístico (a relatividade temporal e cultural), sabemos que, de acordo com determinadas exigências situacionais extremas, indivíduos psiquicamente normais podem atuar de maneira tal que, em outras circunstância mais suaves, seriam considerados francamente patológicos. É, por exemplo, o caso da antropofagia registrada em acidentes excepcionais. Mais uma relatividade dos critérios, neste caso, situacional.Assim sendo, o critério estatístico somente terá valor depois de consideradas todas as variáveis: situacionais, sócio-culturais, temporais e existenciais. Por isso, não deve ser atribuído à este sistema de ajuizamento um caráter decisório mas sim, subsidiário, o qual só terá valor se for considerado conjuntamente com os demais.


2 - Critério Valorativo

Um dos traços peculiares do ser humano talvez seja o desejo de ser diferente e destacar-se dos demais, sobressair-se da média e sair do medíocre. Considerando-se esta perspectiva da natureza humana de forma absoluta e isolada, podemos entendê-la erroneamente como uma flagrante contradição ao primeiro critério, o estatístico. Para melhor entender essa diversidade entre as pessoas a qual, apesar de desejável poderia correr o risco de ser considerada patológica (pelo critério estatístico), devemos ter em mente a idéia valorativa da doença.
Saúde é o funcionamento do indivíduo considerado ideal. Aqui a quantidade dá lugar à qualidade. Aceitando-se a idéia de que o termo DOENÇA implica sempre em prejuízo e morbidade, pelo critério valorativo podemos considerar que, em não havendo prejuízo ao indivíduo, ao seus semelhantes e ao sistema sócio-cultural, toda tentativa de destacar-se dos demais deverá ser sadia e desejável.
No critério valorativo interessa o VALOR que o sistema sócio-cultural atribui à maneira do indivíduo existir. Para não confundirmos este valor, o qual emana do sistema sócio-cultural, como sendo uma pretensa e exclusiva atribuição tirânica de fiscalização das normas, como sugere o discurso da antipsiquiatria, devemos conceber o conjunto valorativo do sistema como alguma coisa muito abrangente; os valores abrangem desde as concepções éticas, estéticas, morais, até as concepções científicas e fisiológicas que este mesmo sistema reconhece como válidos. E o próprio Sistema não deve ser considerado um bicho-papão mas algo do qual todos fazemos parte, de uma maneira ou de outra.
Enquanto o critério estatístico utiliza termos, tais como, incomum, infreqüente, desproporcional, raro, fora do comum ou diferente, no critério valorativo os adjetivos serão outros. Esses termos dizem mais respeito à qualidade que à quantidade: mórbido, nocivo, indesejável, prejudicial, degenerado, deficiente, sofrível, cruel, irracional, desadaptado e assim por diante.
A Organização Mundial de Saúde diz que o estado completo de bem estar físico, mental e social define o que é saúde, portanto, tal conceito implica num critério valorativo, já que, tanto o bem-estar quanto o mal-estar, dizem respeito à valores. A depressão, por exemplo, tendo em vista sua ocorrência universal, poderia ser considerada normal (de tão habitual), do ponto de vista estatístico. Porém, devido ao fato dela tratar-se de um afeto inegavelmente desagradável e, por causa disso sugerir uma qualidade de valor, o tanto ou o grau de sofrimento proporcionado pelo fenômeno depressivo definirá a doença.
Vejamos o exemplo de uma pessoa com o QI alto e uma outra com QI baixo. Ambos são incomuns e fogem ao normal, ambos são não-normais do ponto de vista estatístico. Este critério só nos permite ir até esta afirmação, já o critério valorativo determinará qual dos dois é o doente. A julgar em qual dos dois casos há mais sofrimento, seja do paciente ou daqueles que o rodeiam, certamente o oligofrênico ou retardado será o patológico, jamais o gênio. E, de fato, na Classificação Internacional de Doenças (CID) aparece apenas a Deficiência Mental (oligofrenia) entre seus tópicos, a genialidade não é classificada.
A prática psiquiátrica tem mostrado que a sociedade participa de forma atuante, significativamente atuante, no julgamento dos valores atrelados à existência do indivíduo. A psicopatologia, por outro lado, vê o ser humano com olhos mais científicos, mais compreensivos e mais criteriosos. O conjunto de valores sociais nem sempre tem se mostrado consoante aos valores da psicopatologia. Há avaliações viciosas na escala dos valores glorificados pela sociedade.
O sucesso, por exemplo, pode ofuscar importantes distúrbios da personalidade, tamanha a glorificação que recebe da sociedade. A obsessão pode ser confundida com a dedicação, o fanatismo com a fidelidade, a fobia com a precaução, a depressão com a responsabilidade e a paranóia com o idealismo. Por outro lado, a contestação, o protesto, a reflexão e a autenticidade também podem despertar considerações pouco elogiosas da sociedade em termos de sanidade.
Diz respeito ao critério valorativo, também, o maior ou menor comprometimento das funções psíquicas; a precariedade do contacto com a realidade, a confusão mental, os distúrbios de memória, a agressão em suas várias formas, etc. Talvez o elemento decisório para o critério valorativo é a argüição do PORQUE da atitude humana e não apenas do COMO o indivíduo é capaz desta ou daquela atitude.
Para a psicopatologia e para a psiquiatria, pouco importa se indivíduo é submetido ou revoltado diante da sociedade. Interessa, de fato, saber se esta submissão ou esta revolta é fruto de uma fixação, de um automatismo mental, de uma regressão patológica, de uma agressividade irracional ou se, pelo contrário, trata-se de uma posição criativa ou de uma consciência que constrói sua história numa orientação intencional. Em outras palavras, interessa à psicopatologia, saber se a postura do indivíduo é patológica ou meritosa (7). Como analogia didática com outras área médicas, podemos dizer que não nos interessa saber apenas se o indivíduo emagrece, mas sobretudo, se ele emagrece porque faz dieta ou porque está com câncer.


2.3 - Critério Intuitivo

Conforme diz Perestrello, a intuição é um elemento atuante de real valia, o qual, mesmo baseando-se no conhecimento parece não estar alicerçada nele (8). Na realidade, a intuição se caracteriza por uma idéia conclusiva que parece não ter passado pelos trâmites habituais do raciocínio mas que, certamente, resulta de um conjunto complexo de conhecimentos anteriormente adquiridos e mobilizados instantaneamente diante de uma solicitação específica.
Trata-se de uma inspiração patrocinada pelas experiências prévias e conhecimentos bem elaborados, os quais, nem sempre se encontram à disposição imediata da consciência, mas são imobilizados sem serem percebidos racionalmente por quem os utiliza. Em todas as áreas da atividade humana a intuição é utilizada. O pedreiro, por exemplo, numa simples inspeção tem a certeza de que a rachadura da parede é conseqüência de uma determinada infiltração de unidade, num ponto específico do alicerce. Nem sempre este pedreiro conseguiria explicar como chegou à tal conclusão mas, não obstante, há grande probabilidade de acerto.
A intuição estimulada pela observação de um paciente mobiliza uma infindável série de associações, conceitos, representações, experiências vividas e conhecimentos acumulados, sem que haja uma cansativa e morosa rememorização destes elementos. Uma idéia conclusiva ou orientadora aflora na consciência, uma suspeita de anormalidade, de morbidade ou de estranheza faz com que tal indivíduo passe a ser observado com olhos mais argutos. Apesar disso, muitas vezes temos dificuldades em explicar racionalmente, de imediato, como chegamos a esta conclusão.
Desde Galileu Galilei (1564-1642), a intuição tem sido reconhecida como método de investigação científica. No século XVII, havia ascensão da ciência racional baseada na observação experimental. De um lado colocavam-se os simpatizantes do método dedutivo, analítico, matemático e de outro lado estavam aqueles que se utilizavam do raciocínio empírico e indutivo. Existia a crença de que o mundo era governado por uma ordem racional, susceptível de descoberta pelo raciocínio dedutivo ou por laboriosa observação. Galileu teve a genialidade de combinar estas duas tendências; integrou harmoniosamente o método experimental com as presunções intuitivas hipotéticas.
Pois bem, juntando-se dentro de uma mesma atitude de raciocínio estes três critérios de avaliação, o estatístico, o valorativo e o intuitivo, podemos cogitar a possibilidade da não-normalidade e, em seguida, da morbidade psicopatológica. Seria temerário a utilização e a valorização exclusiva de qualquer um deles isoladamente, assim como também, seria temerário uma valorização absoluta e inflexível deles todos, caso não considerássemos, prioritariamente, as circunstâncias que envolvem cada caso em particular.


para referir:Ballone GJ - Diagnóstico Psiquiátrico - in. PsiqWeb, Internet, disponível em http://www.psiqweb.med.br/, revisto em 2005

Impacto dos Transtornos mentais




Impacto dos Transtornos
Os Transtornos Mentais e Comportamentais exercem considerável impacto sobre os indivíduos, as famílias e as comunidades. Os indivíduos não só apresentam sintomas inquietadores de seu distúrbio como sofrem também por estarem incapacitados de participar em atividades de trabalho e lazer, muitas vezes em virtude de discriminação. Eles se preocupam pelo fato de não poderem arcar com suas responsabilidades para com a família e os amigos, e temem ser um fardo para os outros. Segundo estimativas, uma em quatro famílias tem pelo menos um membro que sofre atualmente um transtorno mental ou comportamental. Essas familias vêem­se obrigadas não só a proporcionar apoio físico e emocional, como também a arcar com o impacto negativo da estigmatização e da discriminação, presentes em todas as partes do mundo. Embora o ônus da atenção a um familiar com distúrbio mental ou de comportamento não tenha sido adequadamente estudado, indicações disponíveis parecem mostrar que essa carga é realmente substancial (Pai e Kapur 1982; Fadden et al. 1987; Winefield e Harvey 1994). Os encargos que recaem sobre a família vão desde as dificuldades econômicas até as reações emocionais às doenças, ao estresse em face de um comportamento perturbado e ao comprometimento da rotina doméstica e restrição das atividádes sociais (OMS 1997a). Os gastos com o tratamento de doenças mentais recaem, muitas vezes, sobre a família, seja por não haver seguro disponível, seja porque o seguro não cobre os Transtornos Mentais. Além da carga diretamente relacionada aos Transtornos Mentais e Comportamentais, é preciso levar em conta as oportunidades perdidas. As famílias que têm um membro que sofre um distúrbio mental fazem diversos ajustes e assumem compromissos que impedem outros membros da família atingir o seu pleno potencial no trabalho, nas relações sociais e no lazer (Gallagher e Mechanic 1996). Esses são os aspectos humanos do ônus dos Transtornos Mentais difíceis de avaliar e quantificar, não obstante, são muito importantes. As famílias se vêm na contingência de dedicar uma parcela considerável do seu tempo para cuidar de um parente mentalmente enfermo, sofrem privações econômicas e sociais por não ser esse membro familiar inteiramente produtivo. Há ainda o constante temor de que a recorrência da doença possa causar perturbação repentina e inesperada na vida dos membros da família. Portanto, é grande e com múltiplos aspectos o impacto dos Transtornos Mentais sobre as comunidades. Há o custo da provisão de atenção, a perda de produtividade e certos problemas legais, incluindo a violência, associados com alguns Transtornos Mentais, embora a violência seja causada muito mais freqüentemente por pessoas "normais" do que por indivíduos com Transtornos Mentais.
Impacto na Qualidade de Vida
Os Transtornos Mentais e Comportamentais causam tremendos distúrbios na vida daqueles que são afetados e de suas famílias. Embora não seja possível medir toda a gama de sofrimento e infelicidade, um dos métodos de aferir o seu impacto é usar instrumentos que medem a qualidade da vida (QDV) (Lehman et al. 1998). As medidas de QDV usam classificações subjetivas do indivíduo em diversas áreas, procurando avaliar o impacto dos sintomas e dos transtornos sobre a vida (Orley et al. 1998). Há diversos estudos sobre a qualidade da vida das pessoas que sofrem distúrbios mentais, os quais concluem que o impacto negativo, embora não seja substancial, é sustentado (UK700 Group 1999). Já se demonstrou que a qualidade da vida continua sendo baixa, mesmo depois da recuperação de Transtornos Mentais, em virtude de fatores sociais que incluem a persistência do estigma e da discriminação. Resultados de estudos de QDV indicam também que os indivíduos com Transtornos Mentais graves que vivem em hospitais psiquiátricos de atenção prolongada, têm uma qualidade de vida mais baixa do que os que vivem na comunìdade. Um estudo recente demonstrou claramente que o não atendimento das necessidades sociais e de funcionamento básicas foram os mais importantes previsores de uma baixa qualidade de vida entre pessoas com Transtornos Mentais graves (UK700 Group 1999). O impacto sobre a qualidade da vida não fica limitado aos transtornos mentais graves. Os transtornos da ansiedade e do pânico também têm efeito significativo, especialmente no que se refere ao funcionamento psicológico (Mendlowicz e Stein ­2000; Orley e Kuyken 1994).
Comorbidade
É muito comum a ocorrência simultânea de dois ou mais transtornos mentais no mesmo indivíduo. Isso não é muito diferente da situação dos transtornos físicos, que tendem também a ocorrer juntos, muito mais freqüentemente do que poderia ser explicado pelo acaso. A ocorrência simultânea de dois ou mais transtornos mentais no mesmo indivíduo é particularmente comum com o passar da idade, quando diversos transtornos físicos e mentais podem ocorrer juntos. Os problemas de saúde física podem, não somente coexistir com distúrbios mentais como a depressão, como também prognosticar o início e a persistência da Depressão (Geerling et al. 2000). Dentre os estudos metodologicamente válidos de amostras representativas nacionais, um foi feito nos Estados Unidos (Kessler et al. 1994) e mostrou que 79% de todos os enfermos apresentavam comorbidade. Em outras palavras, somente em 21% dos pacientes se verificou a ocorrência de um transtorno mental isolado. Mais da metade dos transtornos de toda a vida ocorreu em 14% da população. Achados semelhantes foram obtidos em estudos de outros países, embora não seja copiosa a informação disponível dos países em desenvolvimento. A Ansiedade e os Distúrbios Depressivos freqüentemente ocorrem juntos. Observa-se essa comorbidade em aproximadamente metade das pessoas com esses transtornos (Zimmerman et al. 2000). Outra situação comum é a presença de transtornos mentais associados com o uso e a dependência de substâncias. Entre pessoas atendidas por serviços relacionados com o uso de álcool e drogas, entre 30% e 90% apresentam um transtorno duplo (Gossop et al. 1998). A taxa de transtornos devidos ao uso de álcool é também elevada entre os que buscam serviços de saúde mental, que é de 65%, segundo comunicação de Rachliesel et al. (1999). Os transtornos devidos ao uso de álcool são também comuns (12-50%) entre pessoas com esquizofrenia. A presença de comorbidade substancial tem sérias repercussões na identificação, tratamento e reabilitação das pessoas afetadas. A incapacidade dos indivíduos sofredores e o encargo para as famílias também crescem na mesma proporção.
Suicídio
O suicídio resulta de um ato deliberado, iniciado e levado a cabo por uma pessoa com pleno conhecimento ou expectativa de um resultado fatal. O suicídio constitui hoje um grande problema de saúde pública. Tomada como média para 53 países, dos quais há dados completos disponíveis, a taxa agregada e padronizada de suicídio em 1996 foi de 15,1 por 100.000 habitantes. A taxa de suicídio é quase universalmente mais alta entre homens em comparação com mulheres, por um coeficiente agregado de 3,5 homens para cada mulher. Nos últimos 30 anos, as taxas de suicídio nos 39 países dos quais há dados completos disponíveis, para o período 1970-96 os índices de suicídio parecem ter se mantido bastante estáveis, mas as taxas agregadas atuais ocultam significativas diferenças quanto aos sexos, grupos etários, geografia e tendências a mais longo prazo. Geograficamente, verificam-se consideráveis variações dos índices de suicídio. As tendências observadas nos mega-países do mundo, aqueles que têm mais de 100 milhões de habitantes, provavelmente proporcionarão informações idôneas sobre a mortalidade por suicídio. Há informações disponíveis em 7 de 11 desses países nos últimos 15 anos. As tendências variam de um aumento de quase 62% no México a um declínio de 17% na China, enquanto os Estados Unidos e a Federação Russa se deslocam em direções opostas pelos mesmos 5,3%. São necessárias duas observações: primeiro, é muito provável que somente o tamanho das suas populações coloque esses países na mesma categoria, uma vez que são diferentes em praticamente todos os outros aspectos. Segundo, a magnitude da mudança não reflete a verdadeira magnitude dos índices de suicídio naqueles países. No último ano para o qual existem dados disponíveis, os índices de suicídio variam de 3,4 por 100.000 habitantes no México, a 14,0 por 100.000 na China e 34,0 por 100.000 na Federação Russa. E muito difícil, senão impossível, encontrar uma explicação comum para essa diversidade de variações. A mudança socioeconômica (em qualquer sentido), muitas vezes é apontada como possível fator contribuinte para um aumento dos índices de suicídio. Contudo, embora isso tenha sido documentado em várias ocasiões, têm sido também observados aumentos dos índices de suicídio em períodos de estabilidade socioeconômica, assim como se têm observado taxas de suicídio estáveis em períodos de grandes transformações socioeconômicas. Não obstante, essas cifras agregadas podem ocultar diferenças significativas entre alguns setores da população. Por exemplo, uma evolução plana dos índices de suicídio pode ocultar um aumento das taxas para o sexo masculino estatisticamente compensado por uma diminuição das taxas para o sexo feminino (como ocorreu, por exemplo, na Austrália, Chile, Cuba, Espanha e Japão); aplicar-se-ia o mesmo a grupos etários extremos, tais como os adolescentes e os idosos (por exemplo, na Nova Zelândia). Já se mostrou que os aumentos das taxas de desemprego são, geralmente mas nem sempre, acompanhados de uma baixa dos índices de suicídio na população geral (por exemplo, na Finlândia), mas também de uma alta dos índices de suicídio entre os idosos e aposentados (por exemplo, na Suíça). O alto consumo de álcool, como ocorre nos Estados Bálticos e na Federação Russa, juntamente com a facilidade de acesso a certas substâncias tóxicas (por exemplo, na China, Índia e Sri Lanka) e às armas de fogo (por exemplo, em El Salvador e nos Estados Unidos), parecem ter alguma correlação positiva com os índices de suicídio em todos os países industrializados ou desenvolvidos estudados até agora. Mais uma vez, as cifras agregadas podem esconder grandes discrepâncias entre, por exemplo, áreas rurais e urbanas (como é o caso da China e da República Islâmica do Irã). O suicídio é uma das principais causas de morte de adultos jovens. Situa-se entre as três maiores causas de morte na população de 15 a 34 anos para ambos os sexos. Isso representa uma tremenda perda para a sociedade em pessoas jovens nos anos produtivos da vida. Só existem dados disponíveis sobre tentativas de suicídio de alguns países; indicam elas que o número de tentativas de suicídio pode ser até 20 vezes maior do que o de suicídios consumados. As lesões auto-provocadas, inclusive o suicídio, foram a causa de cerca de 814.000 mortes em 2000. Dos transtornos mentais que levam ao suicídio, o mais comum é a Depressão, embora também se registrem taxas elevadas de Esquizofrenia. Ademais, o suicídio muitas vezes se relaciona com o uso de substâncias - seja na pessoa que o comete, seja dentro da família. A proporção maior de suicídios em alguns países da Europa central e oriental foi recentemente atribuída ao uso de álcool (Rossow 2000). É bem conhecido o fato de que a disponibilidade de meios para cometer suicídio tem significativo impacto sobre os suicídios ocorridos em qualquer região. Esse aspecto foi mais estudado com relação à disponibilidade de armas de fogo, tendo-se constatado que ocorre alta mortalidade por suicídio entre pessoas que compraram tais armas no passado recente (Wintemute et al. 1999). De todas as pessoas que morreram devido a lesões com armas de fogo nos Estados Unidos em 1997, um total de 54% morreram por suicídio (Rosenherg et al. 1999). A explicação precisa das variações dos índices de suicídio deve ser sempre considerada no contexto local. Há premente necessidade de vigilância epidemiológica e pesquisa local apropriada para contribuir à compreensão melhor desse grave problema de saúde pública, melhorando assim as possibilidades de prevenção.


Relatório Sobre a Saúde no Mundo, 2001- Organização Panamericana da Saúde - Organização Mundial de Saúde - ONU, World Health Report - WHO - Genève - Swiss - who@who.int, in. PsiqWeb, Internet, disponível em www.psiqweb.med.br